DIABETIKER-JUGENDHAUS HINRICHSSEGEN
Heimatweg 53,  83052 Bruckmühl, Tel 08062 / 6700, Fax: 08062 / 8349
Anmeldung

Hiermit melde ich das Kind................................................................................................................verbindlich
zur Aufnahme im Diabetiker-Jugendhaus Hinrichtsegen zur stationären Stoffwechselüberprüfung und -schulung in der Zeit
vom	(Anreisetag)....................................... bis .....................................(Abreisetag) an.
Die Verrechnung der Kosten erfolgt
durch.............................................................................................................................. 
(Die verbindliche Kostenübernahmeerklärung muss vor Aufnahme vorgelegt werden). 
Die Anreise erfolgt mit der Bahn *)		mit dem Auto *)
Nichtzutreffendes bitte streichen.

...........................................................  ............................................................................  
Ort und Datum                                             Unterschrift des Erziehungsberechtigten
P e r s o n a l i e n
a) des Kindes			
Name:	Vorname:	geb. am:	
Genaue Anschrift:	
Krankenkasse – genaue Anschrift:	
Haftpflichtversicherung:	
:b) der Eltern			
Name des Vaters:	
Anschrift:	Tel:	
Beruf:	Arbeitgeber:	
Name der Mutter:	
Anschrift:	Tel.:	
Beruf:	Arbeitgeber:	

Empfehlung zur Antragstellung
Sehr geehrte Frau Kollegin, Sehr geehrter Herr Kollege,
Um unnötig lange Bearbeitungszeiten Ihres Antrags bei der zuständigen Krankenkasse zu vermeiden, möchten wir Ihnen nachfolgend einige Hinweise für Ihre Antragstellung geben:

Es empfiehlt sich die Beantragung einer "stationären Heilbehandlung für Kinder/ Jugendliche als Sofortmaßnahme" zu Lasten der Krankenversicherung vorzunehmen, da es sich um eine akute Erkrankung handelt und in diesem Fall der Rentenversicherungsträger nicht leistungspflichtig ist. Wesentlichen Bestandteil der geplanten stat. Reha-Behandlung bildet die Diabeteseinstellung anstelle einer sonst notwendigen Krankenhausbehandlung, sowie der Vermerk, dass die "medizinischen Voraussetzungen nach § 40 Abs. 2 SGB V" gegeben sind.

Wird der Antrag von einem niedergelassenen Arzt oder einer Klinikambulanz gestellt, so sollten diese begründen, warum ambulante Maßnahmen nicht mehr ausreichen.

Stellt ein Krankenhausarzt den Antrag, so ist der Hinweis hilfreich, dass durch eine Sofortverlegung der jetzige stationäre Aufenthalt in der Akutklinik verkürzt werden kann.

Des weiteren sollte hervorgehoben werden, dass die Maßnahme im DIABETIKER-JUGENDHAUS Hinrichssegen (IK 260 912 092) Schulung und Stoffwechseltraining unter Alltagsbedingungen, bei gleichzeitigem regulären Schulbesuch bietet, was erfahrungsgemäß eine größere Nachhaltigkeit bezüglich des Schulungserfolges ermöglicht.

Zwischen diesem Haus und allen gesetzlichen Krankenkassen besteht eine Vergütungsvereinbarung nach § 111 Abs. 5 SGB V, in welcher eine Kostenübernahme von bis zu 6 Wochen und in begründeten Einzelfällen eine Verlängerung um 3 Wochen festgelegt worden ist.

Musterantrag
Betrifft: Alexander Diabetikus, * 1. 1. 1991

0ben genannter ist seit 11/89 an einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt. Die notwendige Behandlung dieser Stoffwechselkrankheit erfordert von Seiten des Patienten bzw. von Seiten der Eltern eine intensive Mitarbeit und hohe Compliance.

Eltern und Kind werden diesbezüglich intensiv geschult, sowohl in Gesprächen als auch durch Aushändigung entsprechender Literatur.

Bei Alexander Diabetikus sind die notwendigen Voraussetzungen für eine optimale Behandlung des Diabetes Typ 1 nicht gegeben. Der Patient selbst ist zu jung, um die notwendigen Maßnahmen selbständig und in eigener Verantwortung durchzuführen. Auch die Mutter /der Vater scheint nicht in der Lage zu sein, eine optimale Versorgung des Kindes zu gewährleisten, obwohl mehrfach ambulante und stationäre Schulungsversuche unternommen wurden (u.a. im Kinderkrankenhaus xy). Damit drohen frühzeitig Folgeschäden der Diabeteskrankheit.

Ich beantrage daher eine stationäre Heilbehandlung für Kinder/Jugendliche als Sofortmaßnahme zu Lasten der Krankenversicherung, da es sich um eine akute Erkrankung handelt und in diesem Fall der Rentenversicherungsträger nicht leistungspflichtig ist. Wesentlicher Bestandteil der geplanten stat. Reha-Behandlung bildet die Diabeteseinstellung anstelle einer sonst notwendigen Krankenhausbehandlung. Für die Heilbehandlung vorgesehen habe ich das

DIABETIKER - JUGENDHAUS HINRICHSSEGEN (IK 260 912 092).

Dieses für Schulkinder konzipierte Fachzentrum bietet die Aussicht, Alexander Diabetikus wirkungsvoll zu schulen und auf den häuslichen Alltag mit regulärem Schulbesuch und Anleitung zu diabetesgerechtem Freizeitverhalten einzustellen. Darüber hinaus findet ein Erfahrungsaustausch mit Gleichbetroffenen statt, was zu einer besseren Krankheitsakzeptanz führt, und es kommt durch tägliche intensive ärztliche und pädagogische Unterstützung zu keinen Schulversäumnissen.
Zwischen diesem Haus und allen gesetzlichen Krankenkassen besteht eine Vergütungsvereinbarung nach § 111 Abs. 5 SGB V, in welcher eine Kostenübernahme von bis zu 6 Wochen und in begründeten Einzelfällen eine Verlängerung um 3 Wochen festgelegt worden ist.
Die medizinischen Voraussetzungen nach § 40 Abs. 2 SGB V sind gegeben.

mit freundlichen Grüßen

Dr. N.N., Oberarzt der Klinik

DIABETIKER-JUGENDHAUS HINRICHSSEGEN
Heimatweg 53, 83052 Bruckmühl Tel.: 0 80 62 / 67 00 FAX 83 49
Ärztlicher Bericht zur Einweisung nach Hinrichssegen
bitte vom behandelnden Arzt ausfüllen lassen
Personalien				
Familienname des Kindes:		Vorname	Geb.	
Erziehungsberechtigter:		Vorname	Geb.	
Familienname der Mutter		Vorname	Geb.	
Krankenkasse/ Geschäftsstelle	bei wem versichert?		
Anschrift der betreuenden Diabetesambulanz oder Krankenhaus:	
Allgemeine Anamnese	
Durchgemachte Infektionskrankheiten (mit Jahresangabe)	
Masern	Mumps	Röteln	Windpocken	
Keuchhusten	Scharlach	Kinderlähmung	Hepatitis	
AIDS	TBC	Diphterie	andere	
Operationen und andere Erkrankungen	
	
Schutzimpfungen (mit Jahresangabe)	
Masern	Mumps	Röteln	Pocken	
Keuchhusten	Grippe	Kinderlähmung	Hepatitis	
FSME	TBC	Diphterie	Andere	
Diabetes – Anamnese	
1. Auftreten von Diabetes in der Familie ?	bei wem ?	
2. Wann traten die ersten Anzeichen d. Diabetes beim Kind auf?	
3. Seit wann erhält das Kind Insulin ?	
4. Anzahl der Krankenhausbehandlungen	Wo?	
5. Neigung zu:	Hyperglykämie?	Hypoglykämie ?		
6. Sind Ketoazidosen aufgetreten ?	wie oft?	Wo?	
7. Stellen die Spritzstellen ein Problem dar?	
8. Hat das Kind ein Blutzuckermessgerät?	Welches ?		
	Wann verordnet?		
9. Sind diabetes- oder insulinbedingte Schäden bekannt?
	
10. Kurze Angaben zur Stoffwechseldisziplin des Kindes:	
11. weitere Bemerkungen:	

DIABETIKER-JUGENDHAUS HINRICHSSEGEN
Derzeitige Behandlung:
Tageszeit		Morgens		Mittags		abends	Spät	Nacht	
Uhrzeit									
1. Insulinsorte (Alt/Basal)									
2. Dosis									
3. Spritzstelle									
4. KH-menge (BE)								
5. Gesamtfettmenge / Tag		6. Gesamteiweißmenge / Tag		
7. Diätprinzip	freie Kost		Geregelte Kost:		Strenge Diät:	
8. weitere Medikamente:		
	
Letzter Befund: 
Datum	AZ	EZ	Gesamtentwicklung	HBA1c	
	Größe		Gewicht			
	Organbefund (bei path. Verändg.)
	
	Tine-Test		Rö-Befund, falls ++		
	Das Kind ist     - nicht   -   frei von ansteckenden Krankheiten und Ungeziefer	nicht zutreffendes bitte streichen	
	Das Kind ist   -  nicht    -  Bettnässer	nicht zutreffendes bitte streichen	
	Gesundheitsstörungen/ Allergien		
	Sportverbote ?		
	Einweisungsgrund und Behandlungsziele		
	Gibt es Behandlungstabus?		
	Sonstige Hinweise und Empfehlungen des behandelnden Arztes		
	Hinweise zur emotionalen Entwicklung:		

....................................................................... den ...................................................................................
			Unterschrift des Arztes
DIABETIKERJUGENDHAUS Hinrichssegen 
Heimatweg 53, 83052 Bruckmühl Tel.: 0 80 62 / 67 00 FAX 83 49

DIABETIKER-JUGENDHAUS HINRICHSSEGEN 83052 Bruckmühl 		Eintritt:
											Austritt:
P E R S 0 N A L B 0 G E N
Kind:
Familienname:	Staatsangehörigkeit:	
Vorname	Konfession:	
Geboren am:	in:	
Straße und Haus-Nr.	
Wohnort:		
Zuletzt wohnhaft bei	
Letzte Schule und Klasse:	
Krankenkasse:	In:	
Versichert mit:	
Haftpflichtversicherung:	
Vater:		
Name und Vorname:	Konf.:	
Geboren am:	In:	
Beruf:	
Arbeitgeber und Anschrift:	
Straße und Haus-Nr.	Tel:	
Wohnort:	Bahnstation:	
Mutter:		
Name und Vorname:	Konf.:	
Geboren am:	In:	Geburtsname:	
Beruf :	
Arbeitgeber und Anschrift:	
Straße und Haus-Nr.:	Tel:	
Wohnort:	Bahnstation:	
Geschwister des Kindes (Name, Geburtsjahr):
	
Besondere Familienverhältnisse (z. Bsp. getrennt, geschieden, andere Bezugspersonen für das Kind u.a.):	
Kostenträger für den Heimaufenthalt:	
Ort und Datum:	
Unterschrift des Ausfüllenden: